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混合痔手术导致蛛网膜下腔出血1例
混合痔行手术治疗是一件临床实践中不大的事件，然而患者却因此手术而发生蛛网膜下腔出血。元芳，你又怎么看？
作者：余医院麻醉科；医院麻醉科
来源：医学界麻醉频道
一、病例介绍
患者女，39岁，近日肛门不适，大便时出血，来我院就诊。否认高血压、心脏病、糖尿病病史，年患颈椎病，现未治愈，有妊高症病史、阑尾切除术、剖宫产术史，具体时间不详。
术前体格检查：神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心音有力，律齐，未闻及杂音；双肺呼吸音清晰，无干湿锣音；BP98/70mmHg，HRbpm，R20次/分，体重60kg。
实验室检查：血常规、肝肾功能正常，ECG示窦性心动过速，HRbpm，术前ASA评级I级。
患者经肛肠科诊断为混合痔，拟在骶麻下行混合痔外剥内扎+内痔注射术。
术前30minAtropine0.5mg，Luminal0.1g肌注，入室后常规给氧和心电监护，BP/mmHg，HRbpm（律齐），R20次/分，SPO%，病人血压偏高，心率过快但未诉其他不适，疑为情绪紧张和术前注射阿托品所致，静脉通道开放后行骶管穿刺，穿刺过程顺利（穿刺用针为6号半针头），1.6%利多卡因25ml骶管注射，3min后麻醉平面T11，麻醉效果佳，麻醉过程中病人心率、血压变化不明显，手术体位调成右侧卧位后医生开始手术。
手术5分钟后病人诉颈部不适，血压升高，心率增加，BP/mmHg，HRbpm，考虑病人既往有颈椎病史且未治愈，将病人头部垫高后所诉症状明显好转，但心率、血压未明显下降，即静注艾司洛尔20mg，血压无明显变化，3min后追加艾司洛尔20mg，血压为/mmHg，HRbpm，改用硝酸甘油0.2mg静注，心率血压仍无明显下降，此时手术已结束，术中病人除诉颈椎不适外无任何其他症状，手术结束后送回病房。
术后一天病人诉恶心、呕吐，BP/70mmHg，HR84bpm，无头痛；两天后恶心、呕吐加重，左手指轻度麻木。
蛛网膜下腔穿刺检查提示：蛛网膜下腔出血。
颅脑CT提示：脑底异常血管网症（简称：烟雾病），脑底动脉环主干动脉管腔狭窄或闭塞，有血栓形成，其管壁内弹力层断裂、曲折、增厚，中层平滑层明显变薄。即患者有脑梗和烟雾病。
二、讨论的思考题
1、术前患者BP/mmHg，HRbpm，这种情况适合行择期手术吗？
2、术中麻醉降压处理是否正确？
3、手术和麻醉与患者发生的蛛网膜下腔出血有无联系？
三、参考答案
1、高血压的危害在于是否并存肾血管、脑血管、冠脉血管病变及并发症。未经治疗的轻中度高血压（舒张压11.97-11.63kpa,1mmHg=0.kpa）允许进行大多数择期手术，但需加强术中监测，随时恰当治疗。
本病人术前血压BP/mmHg，完全能进行择期手术，至于病人术前HRbpm，在ECG提示病人既往有窦性心动过速的情况下考虑到术前Atropine对心率的影响及病人的情绪的紧张等原因，也不应作为麻醉的禁忌。
2、术中病人心率较快，血压较高，麻醉医生采用了两种麻醉科常规降压药艾司洛尔和硝酸甘油：艾司洛尔是作用时间较短的β授体阻滞剂，几乎无内在拟交感活性，缺乏膜稳定作用，伴衰期仅8min可用于伴心动过速的高血压病例，即控用量ug/kg于1min内滴注，本例麻醉中以20mg每次分次静注完全合乎手术中用药。
硝酸甘油能舒张全身静脉和动脉，舒张毛细血管后静脉远较舒张小动脉的作用强，治疗量的硝酸甘油能使收缩压下降约10-15mmHg，舒张压不变，后负荷略降，其对心脏无明显作用，治疗剂量下心率不变或轻度加快。
在使用艾司洛尔后病人血压无明显改变、心率略降的情况下使用治疗量的硝酸甘油也符合用药原则。
3、蛛网膜下腔出血是指各种原因引起的脑血管突然破裂、血液流至蛛网膜下腔的统称。
患者发生蛛网膜下腔出血后，做的头颅CT提示：病人患有脑底异常血管网症（简称：烟雾病），脑底动脉环主干动脉管腔狭窄或闭塞，有血栓形成，其管壁内弹力层断裂、曲折、增厚，中层平滑层明显变薄。增生的异常血管网管壁菲薄，管腔扩张，易破裂出血，是自发性蛛网膜下腔出血的原因之一。
此病例非常罕见，病人已患病多年，随时都有血管破裂的危险，在患者本身和医生都不知情的情况下行麻醉和手术，可以肯定的是骶管麻醉穿刺过程顺利，麻醉平稳，麻醉和手术本身不会引起蛛网膜下腔出血，但也不能排除麻醉和手术使病人情绪紧张，血压升高，脑底异常血管破裂出血而出现自发性蛛网膜下腔出血的可能。
余奇劲（--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，武汉大学硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。
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